在近日的健康随访中，昆明市晋宁区上蒜镇中心卫生院院长何雪勇带领医护团队到三多村糖尿病患者柳旭家里，为老人测血压、询问病情、优化用药方案,并叮嘱其按时服药、复查……该卫生院开设“慢病一体化门诊”后，从检查、开药、干预到随访的一站式服务，实现对慢病患者的全流程闭环管理。这是晋宁区在创新慢病管理“1+3+N”模式下，通过用药规范、膳食管理、运动处方等多维度健康指导，全方位引导患者养成科学健康的生活方式，有效提升了患者的慢病自我管理能力。 

　　看病更踏实

　　当下，晋宁区医疗卫生服务正从“疾病治疗”向“健康管理”转型。

　　晋宁区卫生健康局与晋宁区医疗保障局统筹部署，由晋宁区紧密型医共体总院（晋宁区人民医院）牵头创新构建了“1+3+N”慢病管理模式。“1个中心”即区域慢病管理中心，“3级网络”实现区、乡、村慢性病系统数据互联互通，“N项机制”则为慢性病体系长效运行提供多个协同支撑。

　　该模式依托慢病管理信息平台，通过慢病管理小程序提供用药提醒、复诊预约、健康咨询等线上智能服务。同时，组建慢病管理专业团队，开展入户随访、集中面访、高危人群义诊筛查、健康讲座等线下精准干预。

　　一系列举措成效初显，在近期开展的集中行动中，晋宁区筛查高危人群32494人次，完成在管患者入户随访19959例，优化治疗方案（调整用药）1000余例，实现双向转诊8例，通过多维度健康指导，包括用药规范、膳食管理、运动处方等，全方位引导患者养成科学健康的生活方式，有效提升了患者自我管理能力。

　　“以前在卫生院看重一点的病，心里不踏实，总想往大医院跑，如今在村里也能看好一些疑难杂症，心里特别踏实。”柳旭说，“卫生院的家庭医生隔三差五上门，提供便捷专业的医疗服务，教我管理糖尿病，现在自我管理能力更强了。”

　　何雪勇介绍，现在卫生院实现了区、乡、村慢病系统数据互联互通，能随时掌握患者病情，面对面随访让患者更安心、康复更快。

　　晋宁区升级了慢病管理系统，能更好管理慢病患者。建立三级医护人员培训制度，覆盖诊疗规范、健康干预等全流程；总院专家常态化下沉基层，通过坐诊、带教、查房提升基层分中心医务人员慢病诊疗水平；基层医生暖心服务，在老年患者手机上粘贴家庭医生姓名、联系电话，让患者出现异常症状时，可以第一时间呼叫家庭医生得到及时救治；不断探索、完善、升级慢病管理系统，实现区、乡、村全路径管理数据“两端可视”的全流程闭环管理监管。对高血压、糖尿病、冠心病等6类慢病实现自动化风险评估和个性化路径管理；对24种慢性病患者实现数据分析、随访管理，健康教育知识推送等。

　　晋宁区人民医院院长申光旭表示，总院牵头构建起一个区域慢病管理中心，在三级网络支撑下，建立了支撑慢病体系长效运行的多个协同机制，该模式依托晋宁区紧密型医共体慢病管理信息平台，提供线上智能服务和线下精准干预。

　　晋宁区正在打造“以医共体总医院为龙头，区疾控中心为专业技术指导，各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽、村卫生室为网底”的慢病综合防控体系，建立信息共享、互联互通机制，推进慢病防、筛、治、管、康整体融合发展，让老百姓看病更踏实。

　　构建全域防控新生态

　　“1+3+N”创新管理模式为晋宁区慢病管理锦上添花。今年3月30日，晋宁区受北京大学公共卫生学院邀请，分享了晋宁区医疗卫生改革与思路（紧密型县域医共体推进经验），慢病管理经验得到各地医疗机构负责人点赞。

　　以新街中心卫生院为例，该院突破了传统以治疗为主的慢病管理模式，通过一站式服务兼顾健康宣教、诊断治疗、疾病筛查、收费拿药等，让患者在一个地方完成多个就医环节，缩短等候时间，并从“防、筛、治、管、康”全方位服务辖区慢病患者。慢病门诊服务内容更丰富，提供健康评估、健康指导、健康宣教、延伸处方和长期处方等服务。

　　值得一提的是，紧密型县域医共体牵头医院预留至少20%的门诊号源，优先向基层医疗卫生机构开放。经基层转诊的慢病居民可优先就诊、检查、住院。新街中心卫生院于去年5月设立慢病一体化服务门诊，设置了单独的收费窗口和药房，减少患者排队等候时间和交叉感染风险。截至目前，慢病门诊接诊9661人次。

　　晋宁区以昆阳社区卫生服务中心、新街中心卫生院、晋城社区卫生服务中心、古城卫生院、上蒜中心卫生院5家基层医疗卫生机构为试点，开设了慢病一体化门诊服务，在门诊设置一名公共卫生慢病管理人员、一名家庭医生，对到门诊开具“两病”用药的辖区内慢病患者进行健康管理。作为全国紧密型县域医共体试点县区，晋宁区从2019年起全面推进紧密型医共体建设，以晋宁区人民医院为总医院，晋宁区第二人民医院、晋宁区妇幼健康服务中心、全区各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）等143个医疗卫生机构为成员单位，构建起党建一条心、发展一盘棋、管理一体化、医疗同质化、服务常态化的区域医疗卫生服务新生态格局。

　　晋宁区卫生健康局局长朱云飞说，晋宁区以慢病管理为纽带，持续深化慢病管理改革，创新服务模式，整合区域医疗资源，重构价值链条，有效破解了区域慢病管理难题，老百姓看病就医有了更多安全感、获得感和幸福感。晋宁区将持续深化医共体建设，发挥其引领作用，为实现健康晋宁建设目标提供有力保障。

　　记者黄河清报道